2009. február 12-én a Niagara vízesés közelében fekvő Buffalo amerikai város repülőterének megközelítése közben 700 méteres magasságban túlságosan lelassult, átesett és lakóházak közé zuhant a Continental légitársaság zászlaja alatt New Yorkból érkező DHC–8-as turbólégcsavaros repülőgép, amelyet a Colgan Air társaság üzemeltetett. A becsapódás és az azt követő heves tűz következtében mind a 44 utas és az ötfőnyi személyzet tagjai, valamint egy helyi lakos is életüket vesztették.
A tragikus baleset magyarázata első pillantásra kézenfekvőnek látszott. A világhírű vízesés környékén ugyanis javában tombolt még a februári tél. Fagyott, havazott, és a párás levegőben mindössze öt kilométerre lehetett ellátni. Minden feltétel együtt volt ahhoz, hogy jég rakódjon a hajtóművek levegőszívó nyílásaiba, a gép szárnyaira és vezérsíkjaira. Ezeket a gondosan megtervezett és megmunkált felületeket pedig a rárakódó jég nem csupán eltorzítja, de érdessé is teszi. Végeredményként megnövekszik a kártékony légellenállás, ugyanakkor az életet jelentő felhajtóerő drasztikus lecsökkenésével fenyegető átesés már jóval magasabb sebesség mellett is bekövetkezik.
A korszerű repülőgépek tervezői persze nem várják ölbe tett kézzel művük eljegesedését és pusztulását. A sugárhajtású gépek legérzékenyebb felületeit melegítéssel szabadítják meg a hívatlan bevonattól, amihez többnyire a hajtóművektől elvezetett forró levegő hőjét használják. A jóval kisebb teljesítményű légcsavaros gázturbinák nem rendelkeznek ekkora energiafölösleggel, ezért az ilyen gépek szárnyainak legérzékenyebb, a jegesedésnek leginkább kitett részét, a belépőélet pneumatikusan felfúvódó paplannal burkolják. A paplan időről-időre felfúvódik, amitől a rajta lévő jégréteg összetöredezik és leválik. Nagy ritkán persze előfordulhat, hogy a pilóták nem veszik észre a jegesedést, illetve egyszerűen elfelejtik bekapcsolni az életmentő szerkezetet, ahogyan az a washingtoni Potomac folyóba csapódó Boeing 737-essel is történt 1982-ben.
A buffalói becsapódást és tűzvészt átvészelő adatrögzítő berendezés feljegyzései azonban szétrombolták a jegesedési elméletet. A jégtelenítő rendszer ugyanis kezdettől be volt kapcsolva, és hatékonyan működött is. Akkor viszont mi történhetett? Amikor a vizsgálók részletesebben kezdték elemezni a személyzet tevékenységét, alig akartak hinni a szemüknek. A két pilóta számos esetben szinte pontosan az ellenkezőjét cselekedte annak, amit a kézikönyvek és a szabályzatok előírnak számukra. A futóművek és a fékszárnyak kibocsátása után például nem növelték az alapgázon futó hajtóművek teljesítményét, pedig a gép légellenállása drasztikusan megnövekedett. A gázkarok még azután is alapjáraton maradtak, hogy a sebességmérő mutatója a vörös mezőbe érve egyértelműen jelezte a veszélyes lelassulást. Amikor pedig az átesés közvetlen veszélyére figyelmeztető kormányrázó berendezés is működésbe lépett, a gépet vezető kapitány kapkodva feltolta ugyan a gázkarokat, de csak háromnegyedig. A magassági kormányt pedig egyenesen hátrahúzta, ahelyett, hogy éppen fordítva, a sebesség gyors növelése érdekében enyhe süllyedésbe vitte volna a gépet. És a kormány húzását még akkor sem hagyta abba, amikor a sebesség további csökkenésének hatására a kormányrázó mellett a kormányt előrenyomó berendezés is működésbe lépett – ám a kapitány erejét az sem tudta legyőzni. Eközben az első tiszt, akinek ilyen helyzetben az lett volna a feladata, hogy ellenőrizze a hajtóművek felpörgését és segítse a kapitány munkáját, mindezek helyett váratlan elhatározással visszahúzta a leszálláshoz már kibocsátott fékszárnyakat, amivel megnövelte a folyamatosan lassuló gép átesési sebességét, ezáltal még jobban siettette a végzetes átesést, ami rövidesen be is következett.
A vizsgálók eleinte tanácstalanul álltak ekkora hibahalmaz láttán, mivel egyik pilóta sem volt kezdő a szakmában. A kapitány több mint háromezer órát repült, többnyire gázturbinás gépeken, és parancsnoki kinevezése óta is ezer óránál többet töltött már a levegőben. Az első tiszt repült óráinak száma – 24 éves kora dacára – jóval meghaladta a kétezret, aminek harmadát a balesetet szenvedett DHC–8-as típuson gyűjtötte össze. A többi időt olyan dugattyús motorú kisebb gépeken, amelyeknek a vezetését másodállásban kezdő pilótáknak oktatta.
A vizsgálók rutinszerűen elkezdték összegyűjteni a pilóták tanulmányaira, repüléseire, szellemi és fizikai állapotára vonatkozó adatokat, hátha ráakadnak a kettős hibasorozat okára. A pilótafülke hangjait rögzítő berendezés felvételének meghallgatásakor több kérdésre azonnal választ is kaptak. A pilóták a zord időjárás dacára a kelleténél jóval kevesebb figyelmet fordítottak a munkájukra. Még a baleset előtti percekben is elmélyülten társalogtak korábbi repüléseikről és egészségi állapotukról. Ennek az apropóját az adta, hogy az első tiszt kissé meg volt fázva, és nehézséget okozott számára, hogy emelkedéskor és süllyedéskor kiegyenlítse fülében a légnyomás változását. Az elhúzódó társalgás következtében kissé elmaradtak a leszállás előtti teendőkkel, különösen az ellenőrzőlisták felolvasásával.
A felvétel többszöri meghallgatása során találtak egy furcsa zajt is, ami leginkább egy emberi ásítás hangjaira hasonlított. Ezen a nyomon elindulva ugyancsak meglepő felfedezéseket tettek. Amíg a légitársaságnak a személyzetet vezénylő tisztjét faggatták a pilóták munka- és pihenőidő-beosztásáról, minden tökéletesnek látszott. Amikor viszont annak kezdtek utánajárni, hogy a két pilóta miként töltötte a pihenésre szánt időt, ijesztő tényekre bukkantak. Mindketten – még amerikai méretekben is – iszonyú messze laktak a légitársaság New York-i bázisától. Egyikük Floridából, másikuk pedig egyenesen a kontinens túlsó szélén fekvő Seattle-ből járt dolgozni. Persze nem minden repülés előtt és után tették meg a repülővel is fél-egynapos utat. Ha egymást követő napokon kellett dolgozniuk, a 8–16 órás pihenőidőt is New Yorkban töltötték. A felkapott nagyváros lakás- és szállodaárait azonban túlságosan borsosnak találták, ezért ilyenkor többnyire a repülőtéren lévő, a pilóták számára fenntartott pihenőhelyiség ülőgarnitúráján húzták meg magukat.
A kapitány a baleset előtt három nappal hagyta el floridai otthonát. Az ezt követő éjszakák közül csupán a másodikat töltötte ágyban, amikor olyan járaton repült, amely egy vidéki városban éjszakázott, ahol a légitársaság feladata a szállásról gondoskodni. A többi éjjelt az ülőgarnitúrán töltötte, amit később számos kollégája is tanúsítani tudott. Az effajta pihenést jól jellemzi, hogy a baleset előtti éjjelen hajnali háromkor is bekapcsolta a számítógépét. Az első tiszt sem pihent sokkal többet. A balesetet megelőző nap délutánján indult el otthonról, Seattle-ből. Többszöri átszállással másnap reggelre érkezett New Yorkba. Itt – szokásának megfelelően – a pilótahelyiségben próbált valamennyit pihenni. Nem túl sok sikerrel. Nappal lévén ugyanis folyamatos volt a jövés-menés. Utóbb számbavett telefonhívásai és számítógépes bejelentkezései szerint semmiképp sem alhatott egy-két óránál többet egyhuzamban.
A pilóták kimerültséggel határos fáradtsága már csaknem megfelelő magyarázatot adott súlyos figyelmetlenségükre, amivel a katasztrófa előtti percekben nem adtak gázt a futóművek és fékszárnyak kibocsátásakor, majd nem vették időben észre a sebesség veszélyes lecsökkenését sem. Azt azonban még a fáradtságuk sem magyarázza meg, hogy amikor a kormányrázó működésbe lépésekor végre észlelték gépük vészes lelassulását, akkor is homlokegyenest ellentétesen cselekedtek az alapvető szakmai szabályokkal. A kapitány még magasabbra húzta az amúgy is az átesés határán táncoló gép orrát, az első tiszt pedig a fékszárnyak váratlan behúzásával siettette az átesés bekövetkezését.
Amikor a vizsgálók alaposabban szemügyre vették a kapitány szakmai előéletét és időszakos vizsgáit, ismét döbbenetes tényekre bukkantak. A hatósági vizsgákról készült jegyzőkönyvek szerint ugyanis az évek során nem kevesebb, mint három vizsgarepülése zárult a hatósági ellenőrző pilóta elutasító megállapításával, azaz bukással. A „pótvizsgák” rendre „megfelelt” eredményt hoztak ugyan, de ennyi bukás egyáltalán nem gyakori az utasszállító pilóták között. A kapitány nem is volt büszke rá, és nem verte nagy dobra szakmai előéletét, amikor munkára jelentkezett a Colgan légitársaságnál. A felvételi eljárás során feltett kérdésre mindössze annyit vallott be, hogy egy vizsgarepülésekor az egyik leszállás nem volt megfelelő, de később a hibát gyorsan kijavította. A repüléstechnikai problémák a légitársaságnál végrehajtott képzések és vizsgák során is elkísérték. Oktatói rendre kifogásolták, hogy gyakran túl durván kormányoz, és némelyik vizsgát meg is kellett ismételnie. Ennek ellenére a gyorsan növekvő Colgan légitársaság vezetői közül senki sem figyelt fel a pilóta makacsul visszatérő szakmai problémáira, vagy ha fel is figyelt ezekre, azt már nem gondolta, hogy tenni is kéne valamit.
A baleset utáni vizsgálatot végző szakemberek a légitársaságnál folyó képzések körül is számos problémát találtak. A tragédiával közvetlenül összefügghetett például az a módszer, ahogyan az átesés veszélyének elhárítását oktatták a szimulátoron. A lelassult, majd a teljes gáz ráadása után felgyorsuló repülőgépet a pilótának a sikeres vizsga érdekében úgy kellett vezetnie, hogy közben 30 méteres pontossággal tartsa a repülési magasságot is. Nem kizárt, hogy a lezuhanás előtti pillanatokban ez a rossz beidegződés hatott a kapitány cselekvésére, és vezetett a kormány végzetes húzásához. A „kormánynyomó” berendezés akcióba lépésének felismerésére pedig már csak azért sem volt sok esélyük a pilótáknak, mert az oktatáson említés sem történt erről a fontos biztonsági berendezésről, és a szimulátoron sem mutatták be annak működését.
A pilóták hatékony együttműködéséről és a kapitány vezetői feladatairól szóló CRM (Cockpit Resource Management) képzéseket, tréningeket – az előírásoknak megfelelően – megtartották ugyan, de hatásuk egyáltalán nem volt felismerhető a tragikusan végződött repülés során. A kapitány eltűrte, sőt bátorította a leszállás előkészítését hátráltató társalgást, az első tiszt pedig nem kísérte figyelemmel parancsnoka repülését, és nem figyelmeztette őt az elkövetett hibákra.
A vizsgálatot végző NTSB, az amerikai közlekedésbiztonsági szervezet a feltárt hibák kijavítása érdekében több tucat biztonsági ajánlást tett közzé, többségükben a vizsgálat lezárása után, de néhány sürgősebbet már jóval korábban, amint a felszínre került tények bebizonyították ezek fontosságát. Különösen nagy súlyt helyeztek a pilóták kimerültségének megakadályozására, a pilótaképzés és az ellenőrzések javítására, a korábbi vizsgaeredmények hiánytalan megismerésére és felhasználására. Javasolták azt is, hogy a repülőgépeken a korábbinál feltűnőbb optikai és hangjelzések figyelmeztessenek az alacsony repülési sebességre.
Az eset súlyossága és az elkövetett pilótahibák durvasága az amerikai politikusok – egyébként jó magas – ingerküszöbét is elérte, és jogszabályalkotásra sarkallta őket. Többek között végre megszületni látszik az amerikai pilóták munka- és pihenőidejét korszerűen szabályozó előírás, amelynek megfelelőjét az Európai Unió nemrég már bevezette. Ugyancsak az amerikai képviselők előtt van már az a törvényjavaslat, amely előírja az FAA, az amerikai repülési hatóság számára, hogy szigorúbban ellenőrizze a légitársasági pilóták képzését és vizsgáztatását. A jogszabály az utasszállítókon alkalmazott első tisztektől megkövetelt repülési gyakorlatot is drasztikusan megemelné, 250-ről 1500 repült órára. A politikusok végül még azt is előírnák, hogy az utasokat arról is tájékoztatni kell, ha egy légitársaság zászlaja alatt közlekedő repülőgépet valójában egy másik cég üzemelteti.
Háy György